Votre nom (obligatoire)

Votre Prenom (obligatoire)

Votre e-mail (obligatoire)

Votre Téléphone :

Fonction


Courriel :


Lieu de résidence :


Nom de la structure :


Sigle :


Type de structure (association, société, collectivité
territoriale, établissement public, etc.) :


Numéro SIRET :


Adresse du siège :


Téléphone professionnel :


Courriel professionnel:


Adresse site internet :


Informations complémentaires sur la structure :


Pour les personnes de droit moral privé :


date de la création de la structure :


Nombre de salariés

dont équivalents temps plein


2. DESCRIPTION DU PROJET


Le projet peut porter sur une ou plusieurs thématiques suivantes :

Le projet peut porter sur une ou plusieurs thématiques suivantes :
L’Ingénierie des systèmes complexes et logiciels
La création numérique

Eco-conception–Eco-design


L’Eco-construction
La santé

La mobilité durable


L’économie circulaire

L’environnement et l’économie d’énergie

Le tourisme alternatif et innovant
L’agro-alimentaire

L’éducation


L’économie sociale et solidaire

DESCRIPTION GENERALE DU PROJET
Titre du projet :



Résumé du projet, en trois ou quatre lignes maximum :



OBJECTIFS DU PROJET
Contexte, besoins identifiés et objectif général du projet :

Précisez les éléments de contexte et besoins
identifiés conduisant à la mise en œuvre de
votre projet. Les éléments de contexte liés
aux spécificités du territoire seront également
précisés s’il y a lieu (géographique, socioéconomique,
démographique, partenariats existants sur le territoire, etc.).
S’il s’agit de la poursuite d’un projet, les éléments
de bilan des années précédentes seront joints à ce dossier.


MODALITES DE MISE EN ŒUVRE DU PROJET
Description du (ou des) public(s) cible(s) :

Caractéristiques du (ou des) public(s) cible(s) et
modalités de sélection


Territoire(s) d’expérimentation :
Précisez la région et le périmètre concernés
ainsi que les spécificités du territoire
(géographique, socioéconomique, démographique,
partenariats mobilisés, etc.).



Modèle économique



Constitution de l’équipe projet (nom et domaine
de compétences des personnes mobilisées) :



BESOINS DU PORTEUR DE PROJET
 Compétences



 Formations



 Autres besoins :



3. DESCRIPTION DU PUBLIC BENEFICIAIRE DU PROJET



4. BUDGET PREVISIONNEL LIE A L’ELABORATION ET LA MISE EN ŒUVRE DE L’EXPERIMENTATION


Les candidats qui disposent d’un budget prévisionnel ou tout autre élément pouvant appuyer leur candidature sont invités à nous transmettre ces informations.

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